עמותת לשמה - לשילוב מתמודדים והעצמה בבריאות הנפש
תרומות
 

התמודדות עם הפרעת אישיות גבולית

הפרעת אישיות גבולית היא הפרעה שכיחה למדי (כ- 2% מהאוכלוסיה). למרות זאת, ההפרעה אינה מוכרת כמעט. תשאלו אדם ברחוב על דיכאון, חרדה, אלכוהוליזם, אנורקסיה נרבוזה.. והוא יוכל לומר משהו. אם תבקשו לתאר הא”ג, סביר להניח שתיתקלו במבט תמה.

במשך יותר ממאה שנה, הא”ג היתה מעין “עולם שלישי” לבעיות נפשיות: לא מוגדרת, מעורפלת ומאיימת. גם האנשים הסובלים מהפרעה זאת מתקשים לתאר את עצמם ומציגים פעמים רבות תמונה רבת ניגודים ומבולבלת. האדם הסובל מהא”ג ינוע על צירים עם ניגודים קיצוניים: בין אימפולסיביות לפחד מכל פעולה; בין מעורבות יתר עם אנשים לבין פחד מאינטימיות;  בין תחושת אשמה חזקה לבין האשמת אחרים;  בין אכילה קומפולסיבית לבין דיאטה קומפולסיבית;  בין חוסר אכפתיות בעבודה לבין השקעה ואכפתיות רבה במיוחד;  בין דאגה לאחרים לבין דאגה לעצמו בלבד. אנשים הסובלים מהא”ג לא יכולים לשאת פרדוקסים והם בעצמם פרדוקסים מְהלכים.  מדובר לא פעם באנשים מוכשרים, יצירתיים ובעלי יכולות גבוהות מחד, ותפקוד נמוך או לא יציב מאידך.

ההפרעה עצמה (כמו גם אלה הסובלים ממנה..) מושכת לחקור אותה, יוצרת פיצולים בין חוקרים ותיאוריות ועדין לא הגיעה לכלל הבנה והסכמה עד היום.

שאלות בסיסיות נותרו בעינן: האם מדובר בהפרעה גנטית, מולדת, או שמדובר בהפרעה נרכשת סביבתית? האם מדובר בהפרעה לכל החיים או שיש שיפור ספונטני עם הגיל? האם מדובר בהפרעה של הזמנים המודרנים, או שדרכי האבחון הן אלה שהשתנו ובעצם תמיד היו אנשים רבים שסבלו מהפרעה זאת? האם מדובר בהפרעה של נשים בעיקר, או שגברים הסובלים מהא”ג מראים יותר התנהגות עבריינית, לא מגיעים לטיפול ולכן לא מאובחנים?

עפ”י ספר האבחנות הפסיכיאטרי, הקריטריונים הנדרשים לצורך אבחנת הא”ג הם:

מאמצים להימנע מנטישה

יחסים בינ אישיים עוצמתיים ובלתי סבירים

הפרעה בזהות

אימפולסיביות

התנהגות אובדנית או פגיעה עצמית

חוסר יציבות אפקטיבית

ריקנות כרונית

תחושות כעס בלתי תואם ועצמתי

מחשבות פרנואידיות חולפות או סימפטומים דיסוציאטיביים

ע”פ התיאוריה הביו-סוציאלית, הפרעת אישיות גבולית נובעת מיחסי גומלין בין בעיה מולדת בויסות רגשי לבין סביבה בלתי מתקפת. מרבית האנשים הסובלים  מהפרעת אישיות גבולית עברו טראומה בילדותם; בספרות מתוארת בעיקר פגיעה מינית, אך מתוארים גם מקרים רבים של פגיעה פיזית, נטישה, אובדן דמות קרובה. בספרות החדשה יותר, מתוארת הורות חודרנית ושתלטנית מצד אחד, יחד עם הזנחה והתעלמות מרגשות הילד מצד שני.

הפרעה בויסות רגשות גורמת לחוסר יציבות במצב הרוח. חוסר יציבות זה מתבטא במעברים חדים בין מצב רוח דכאוני, רגזוני, חרדתי, לבין מצב רוח טוב. הפרעה בויסות רגשות גורמת גם לפגיעות רגשית מאד גבוהה, ולעוצמות רגשיות גבוהות, גם בתגובה לגרויים מינוריים. חוסר יציבות במצב הרוח יכול להתקשר לחוסר יציבות בכל שטחי החיים:

(1)    התנהגות בלתי יציבה הבאה לידי ביטוי באימפולסיביות – נטייה לשימוש בסמים ואלכוהול, התנהגות אובדנית, פגיעה עצמית, התפרצויות כעס, יחסי מין בלתי מובחנים, התנהגות עבריינית, הימורים. נטייה לבזבוז כספים, הפרעות אכילה והפרעות שינה.

(2) קשרים בינאישיים בלתי יציבים, הבאים לידי ביטוי בהצמדות לקשרים מזיקים או עזיבת קשרים מהירה מדי, מריבות מרובות, פרידות תדירות וכדו’.

(3) זהות בלתי יציבה הבאה לידי ביטוי בתחושת בלבול או ריקנות לגבי מאפייני האישיוּת, היכולות האישיוֹת והציפיות של אדם מעצמו.

(4) חוסר יציבות קוגניטיבית הבאה לידי ביטוי בנטייה לחשדנות-יתר, מצבים פסיכוטיים קצרים ונטייה להתנתקויות (דיסוסיאציה).

יש לציין שבדרך כלל באים לידי ביטוי רק חלק מן התופעות המתוארות לעיל. כמו כן, לעתים ההתבטאות של הבעייה בויסות רגשי יכולה להיות המנעות מהתנסויות וקשרים, וניתוק רגשי בנוסף או במקום ההתנהגות המתפרצת והעוצמתית.

מכל האמור לעיל, הדבר החשוב להבין הוא שאנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית בפרט, ומבעיה בויסות רגשי בכלל הם אנשים החיים בסבל רב. הם מתקשים להאמין בעצמם ומתקשים לתת אמון באחרים. הם מתקשים להעזר באחרים בצורה מאוזנת ומתקשים להתמיד בתפקוד ובקשרים בינאישיים מיטיבים.  בנוסף לכך ובהקשר לכך, לאנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית יש לעתים קרובות קושי להגיע ו/או להתמיד בטיפול פסיכולוגי.

למרבה הצער, מרבית הטיפולים הפסיכולוגיים המקובלים אינם מראים יעילות ברורה ושיפור בסימפטומים לאורך זמן. מטופלים רבים נושרים מטיפול, מחליפים מטפלים, פונים לטיפולים אלטרנטיביים, ומקבלים תרופות פסיכיאטריות רבות עם תחלופת תרופות גבוהה. על רקע זה, התפתחה גישת הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי המהווה פריצת דרך מבחינת היעילות המוכחת של הטיפול בשיפור המוטיבציה לחיים, המוטיבציה לטיפול ובשיפור איכות החיים של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית.

מהו DBT?

DBT, הוא גישה טיפולית המבוססת על מחקרים רבים . גישה טיפולית זו פותחה בשנות ה -90 המוקדמות ע”י הפסיכולוגית מרשה ליניאן מאוניברסיטת וושינגטון בסיאטל אשר בארה”ב. מטרת הטיפול היא לעזור לאנשים עם קושי בויסות רגשי. קושי בויסות רגשי משמעותו – עוצמת רגשות גבוהה ו/ או פגיעות רגשית גבוהה, יחד עם קושי בחזרה למצב רגשי מאוזן. זהו מצב של חוסר יציבות רגשי.

קושי בויסות רגשי עלול לגרום להפרעה בשטחי חיים שונים, לעתים בכל שטחי החיים: מצב רוח, התנהגות, קשרים עם אנשים, זהות וחשיבה. הבעיות בשטחי חיים אלה יכולות להיות: תגובות אימפולסיביות, תנודות רגשיות קיצוניות, מערכות יחסים בעייתיות, התנהגויות של פגיעה עצמית, חרדות, דכאון, קשיים הקשורים לכעס, ריקנות, בלבלול ועוד ועוד.

לעתים, אנשים הסובלים מבעיות בויסות רגשי סובלים גם מהתמכרות לסמים ו/ או אלכוהול, הפרעות אכילה, התנהגות עבריינית, הימורים, בזבוז כסף וכן קושי להתמיד בעבודה ובלימודים.

על סמך מחקרים רבים שנערכו לגבי היעילות של DBT ניתן לומר שזו שיטת הטיפול היעילה ביותר לבעיות אלה.

המטרה העיקרית של DBT היא בניית חיים ששווה לחיות אותם. DBT עוזר לשנות דפוסים של התנהגות, רגשות וחשיבה הגורמים לקשיים בחיים. הטיפול עוסק בחיזוק המוטיבציה להיות בחיים, מוטיבציה להיות בטיפול ומוטיבציה לשיפור איכות החיים.

היסודות העיקריים המגדירים את הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי:

-   הפילוסופיה הדיאלקטית.

-   קשיבות (Mindfulness).

-   גישה טיפולית אינטגרטיבית הכוללת שימוש מותאם במרכיבים מתוך פסיכולוגית ה’עצמי’, הגישה האינטר-סובייקטיבית והגישה הקוגניטיבית-התנהגותית.

DBT מדגיש גישה ממוקדת, מכוּוֶנת למטרות מעשיות, מוגבלת בזמן, סיסטמטית ומאורגנת, עם הנחות יסוד ברורות לגבי הטיפול והמטופלים.

1. מהי דיאלקטיקה?

הפילוסופיה הדיאלקטית מתייחסת להתפתחות האנושית כנגזרת מסינתזה בין ניגודים, להעדר קיומה של אמת מוחלטת, ולשינוי ספיראלי מתמיד. הדיאלקטיקה ב- DBT היא עבודה על קֵרוב בין ניגודים תוך תהליך מתמשך של סינתזה. הניגודים יכולים להיות -  בתפיסת המטופל/ת את עצמו/ה;  בפער בין גישת ההורים לגישת המטופל/ת;  בפער בין המחשבה או ההרגשה היום לזו של אתמול ועוד.

הדיאלקטיקה העיקרית היא הצורך לקבל את המטופל/ת כמו שהוא/היא תוך נסיון בלתי נלאה להביא לשינוי. המטפל והמטופל/ת משקיעים מאמץ כדי לאזן בין קבלה לבין שינוי – שני תהליכים הנראים מנוגדים, כדי לא להשאר “תקועים” בעמדה קיצונית, ולהגיע לדרך שעוזרת למטופל/ת להשיג את מטרותיו/ה.

2. Mindfulness = קשיבות

הגדרת קשיבות היא: תשומת לב למה שקורה ברגע הנוכחי- למה שעושים/ חושבים/ מרגישים ברגע זה ללא שיפוטיות.

קשיבות היא מיומנות ליבה הנלמדת ב- DBT ומטרתה להגיע לקבלה רדיקאלית של המציאות, לקבלה של עצמנו ולקבלה של האחרים. קשיבות מתקשרת ליכולת להתבונן על רגשותינו ומחשבותינו, לבחור בדרך היעילה בכל מצב (להיות יעיל ולאו דוקא “צודק”), לקבל את הכאב כחלק בלתי נפרד מרפרטואר הרגשות האנושי (סבל נגרם מאי-קבלת כאב), להפחית את השיפוטיות כלפי עצמנו וכלפי האחרים ולהעצים את יכולתנו להיות בתוך החויה מבלי לנתח אותה, להלחם בה או להצמד אליה.

3. גישה טיפולית אינטגרטיבית

הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי כולל שימוש גמיש בגישות טיפוליות שונות:

הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית (CBT), שעיקרה קביעת מטרות התנהגותיות לפי הירארכיה, עבודה על השגת המטרות בדרך יעילה – ע”י ניתוח סכימות חשיבה, זיהוי הקשר בין חשיבה לרגשות ולהתנהגות, ולימוד דרכי התמודדות נוספות.

הגישה הפסיכודינאמית, במיוחד פסיכולוגית ה’עצמי’ והגישה האינטרסובייקטיבית. עיקר גישה זאת בעבודת ה- DBT היא הבנת גורמים התפתחותיים להתהוות סימפטומים, שימוש בקשר הטיפולי להבנת קשיים בקשרים בינאישיים, התייחסות למטפל כאל ‘סובייקט’ ולא ‘אובייקט’ בלבד, ועבודה על יצירת חויה רגשית מתקנת דרך הקשר הטיפולי.

מה כולל הטיפול

DBT כולל טיפול פרטני ולימוד מיומנויות.

כל מטופל נפגש עם מטפל אישי לפסיכותרפיה פרטנית. המפגשים הטיפוליים מתקיימים בתדירות של פגישה אחת בשבוע או יותר. ההחלטה על תדירות המפגשים מתקבלת ע”י המטפל והמטופל. מטרת הטיפול הפרטני היא הגברת מוטיבציה לחיים, מוטיבציה לטיפול ומוטיבציה לחיות חיים שראוי לחיות אותם.

האסטרטגיות הטיפוליות הן – הגישה הדיאלקטית כאסטרטגיה בסיסית, תיקוף ופתרון בעיות כאסטרטגיות ליבה.

הטיפול הפרטני נערך בהתאם להירארכיה של נושאים: התנהגות אובדנית והתנהגויות אחרות של פגיעה עצמית מהווים את הנושא הראשון בעבודה; התנהגויות שקשורות לקשר הטיפולי, ובמיוחד כאלה המפריעות לקשר הטיפולי, מהוות נושא שני בסדר החשיבות לעבודה; הנושא השלישי בסדר החשיבות לעבודה הטיפולית הינו התנהגויות הקשורות לאיכות חיים, כגון – הפרעות אכילה, שימוש באלכוהול וסמים, הפרעות חרדה, הפרעות ביצירת קשרים בינאישיים או שמירה עליהם, הפרעות בתפקוד ועוד.

לימוד מיומנויות נערך בקבוצה או באופן פרטני. המטופלים מתחילים ללמוד מיומנויות רק לאחר ביסוס הקשר עם המטפל האישי. לעתים מתחילים בלימוד מיומנויות באופן פרטני ובהמשך מצטרפים לקבוצת לימוד.

קבוצת המיומנויות נמשכת כ- 30 פגישות וכוללת לימוד של 4 קבוצות של מיומנויות: קשיבות (Mindfulness), ויסות רגשי, יעילות בינאישית ועמידות במצוקה.

בקבוצות משתתפים עד 8 מטופלים ושני מנחים. הקבוצות נפגשות אחת לשבוע.

מטרת לימוד המיומנויות היא הקניית כלים למודעות עצמית, זיהוי ושיום רגשות, איזון רגשי ותחושת שליטה, יכולת לסרב ולבקש, יכולת לפתור קונפליקטים בינאישיים, הגברת החויות החיוביות, התמודדות במצבי משבר וקבלה רדיקָלית של המציאות.